Jumat, 11 Maret 2011

contoh blanko sporadik tanah

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)
 


Yang bertanda tangan di bawah ini :
              Nama                             :
              Umur                              :
              Pekerjaan                       :
              Nomor KTP                   :
              Alamat                           : Desa Nalo Gedang


Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
              Jalan                               :
`             Rt/Rw                            :
              Lingkungan/Dusun          :
              Desa                              :
              Kecamatan                     :
              Kabupaten                     :
              Provinsi                          :
              Luas                               : ±
              Dipergunakan untuk        :
Batas-batas tanah  :
              Sebelah utara dengan      :
              Sebelah timur dengan      :
              Sebelah selatan dengan   :
              Sebelah barat dengan      :
Bidang tanah tersebut saya perolah dari  hasil tebas tebang sendiri yang sampai saat ini saya kuasai terus menerus. Tidak di jadikan atau jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa dengan saksi-sakai :

1.     Nama                   :  
        Umur                    :      tahun
        Pekerjaan             :  
        Alamat                 :  
2.     Nama                   :  
        Umur                    :     tahun
        Pekerjaan             :  
        Alamat                 :  

        Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila di perlukan.Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar,saya bersedia di tuntut di hadapan pihak-pihak yang berwenang.


Saksi-saksi :


1.      M. Hatta       (………………….)


2.      Sukarni         ( …………………)

Nalo Gedang,                       2010
Yang membuat pernyataan

Materai 6000






H E N D R A
………………………………………………

Mengetahui :
Kepala Desa Nalo Gedang





S U P A R M A N










S K E T  T A N A H

Nama pemilik                               :
Letak tanah                                  :
Jalan                                             :
Desa                                            : Nalo Gedang
Kecamatan                                   : Nalo Tantan
Kabupaten                                   : Merangin
Luas                                             : ±
                                                                                                                                  
U









Saksi-saksi :
1.                              (…………………)
2.                              (…………………)

Pihak-Pihak Yang Berbatasan :
1.                            (……………………)
2.                            (……………………)
3.                            (……………………)
Nalo Tantan ,                           2010
Pemilik

………………..

4.                                (………………..)
5.                                (………………..)
6.                                (………………..)


Diketahui :
Kepala Desa Nalo Gedang







S U P A R M A N
PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
KECAMATAN NALO TANTAN
DESA NALO GEDANG
 

SURAT KETERANGAN
                                                Nomor        :             

Kepala Desa Nalo Gedang Kecamatan Nalo Tantan, dengan ini menerangkan bahwa :
              Nama             : ……………………
              Umur              : ……………………
              Pekerjaan       : ……………………
              Alamat           : Desa Nalo Gedang
Berdasarkan surat-surat dan bukti-bukti hak yang diperlihatkan kepada kami,bahwa yang bersangkutan benar menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di :
              Jalan                               :
`             Rt/Rw                            :
              Lingkungan/Dusun          :
              Desa                              : Nalo Gedang
              Kecamatan                     : Nalo Tantan
              Kabupaten                     : Merangin
              Provinsi                          : Jambi
              Luas                               : ±
              Dipergunakan untuk        :

Batas-batas tanah  :
              Sebelah utara dengan      :
              Sebelah timur dengan      :
              Sebelah selatan dengan   :
              Sebelah barat dengan      :

Riwayat tanah tersebut adalah       :





Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.


Orang-Orang Yang Dituakan :


1.                             (…………………).      2.(…………………)














                   Nalo Gedang,                    2010
                    Kepala Desa Nalo Gedang





S U P A R M A N
PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
KECAMATAN NALO TANTAN
DESA NALO GEDANG
 

SURAT KETERANGAN       KTP SEMENTARA
                              Nomor   :


Kepala Desa Nalo Gedang Kecamatan Nalo Tantan, dengan ini menerangkan bahwa :
        Nama                   :
        Umur                    :
        Jenis Kelamin        :
        Status                   : Kawin
        Pekerjaan             : Petani
        Alamat                 : Desa Nalo Gedang Kecamatan Nalo Tantan.
Adalah penduduk Desa Nalo Gedang Kecamatan Nalo Tantan  Kabupaten Merangin.
        Demikian Surat Keterangan KTP Sementara dibuat dengan sebenarnya untuk di pergunakan seperlunya.


DIKELUARKAN DI : Nalo Gedang
PADA TANGGAL    :                       2010
KEPALA DESA NALO GEDANG





S  U P A R M A N

















SURAT PERNYATAAN TANAH-TANAH YANG DI PUNYAI PEMOHON


 

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

Nama                           : ……………………
Umur                            : ……Tahun
Pekerjaan                     : ……………………
Alamat                         : Desa Nalo Gedang
 Berdasarkan Surat Kuasa Tanggal xxxxxxxx dan Nomor xxxxxxxxx dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama pemohon :

Nama                                           : …………………………………..
(perorangan atau
Badan hokum)
Pekerjaan                                     : …………………………………..
(bila perorangan)
Alamat/berkedudukan                   :  ………………………………….

Dengan ini menyatakan sebagai berikut  :
- Bahwa saya,istri/suami dan anak-anak yang masih menjadi tanggungan saya,telah             mempunyai tanah-tanah(termasuk tanah yang di mohon)sebanyak…… (                     )  bidang dan luas keseluruhannya adalah ± …………. M2 (                                           
                                                                                      meter persegi).

- Bahwa PT. (Badan Hukum) telah mempunyai tanah-tanah (termasuk tanah yang di mohon sebanyak………(                               ) Bidang dan luas keseluruhannya adalah
…………………….M2 (…………………………………………………………meter persegi),yang perinciannya terdiri dari :

Nomor
Urut
Status hak
(Jelaskan Nomor Hak/Belum Bersertipikat)
Luas
(± M2)
Letak Tanah
(Kab/Kota dan Provinsi)
1


Merangin,Jambi


       
        Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan sanggup di tuntut di hadapan Pengadilan bila ternyata dikemudian Hari pernyataan saya ini Tidak benar.


Nalo Gedang,                         2010
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000



……………………………..

4 komentar:

  1. permisi mas numpang nanya, untuk saksi2 pada Surat Pernyatan penguasaan Fisik Tanah berasal dari mana yah? apa orang2 tetangga kita atau orang2 dari kelurahan?

    BalasHapus
    Balasan
    1. saksi-saksi sebaiknya diambil dari aparat desa setempat, ketua RT, Ketua RW, dari lembaga Perwakilan Desa.

      Hapus
    2. untuk saksi-saksi,,, sebaiknya dari orang yang berbatasan langsung dengan tanah yang kita miliki..

      Hapus